350 Sigara Bırakma Kliniği Modül 2- Ölç-Önderlik Et

Sigara Bırakma Kliniği Modül (2) Ölç-Önderlik Et

ÖLÇÜN
Bölümler:
1. Bırakma isteğini sorgulayın
2. Bırakmak isteyen hastanın kararlılığını belirleyin
3. Nikotin bağımlılığını ölçün
4. Geçmiş bırakma deneyimlerini değerlendirin

1. Bırakma isteğini sorgulayın
Bir kullanıcıya sigarayı bırakmasını önerdikten sonra hekim için bir sonraki adım, hastanın sigarayı bırakmak isteyip istemediğini sormaktır.

///

ÖLÇ
Her sigara kullanıcısına şu anda sigarayı bırakmak isteyip istemediğini sorun (Örn. önümüzdeki 30 gün içinde). 

Hastaların bırakma isteğini değerlendirin:
• Eğer hasta şu anda sigarayı bırakmaya istekliyse, bu süreci yönetebilecek durumdaysanız destek sağlayın
• Eğer henüz kendinizi sigara bırakma desteği ve tedavisi sağlama konusunda yeterli hissetmiyorsanız, mutlaka bir uzmana/bir merkeze yönlendirin.
• Eğer hasta şu anda sigarayı bırakmak istemediğini net olarak ifade ediyorsa, ona gelecekte bırakmayı düşünmesi durumunda yardımcı olunabilecek tedavi seçenekleri olduğunu hatırlatın, bırakmaya cesaret verici destek sağlayın.

Bırakma isteğinin sorgulanmasına örnekler
“Sigarayı bırakmak isterseniz size yardım edebilirim.”
“Sigarayı bırakmak istiyorsanız, bırakma girişiminize yardımcı olmak için yapabilecek pek çok şey var. Sigarayı bırakmak ister miydiniz?”
“Tütün bağımlılık yapıcı bir maddedir ve bu özelliği oldukça güçlüdür. Bu nedenle bırakmak sadece bir irade meselesi değildir, gerçekten çok zor olabilir. Bir çok kişinin, sigarayı bırakabilmesi için bunu birden fazla denemesi gerekiyor. Size bu süreçte danışmanlık desteği sağlayabilirim. Sigara bırakma sürecini daha kolay atlatabilmeniz için, “eksilen nikotini yerine koyma” olarak tanımladığımız çeşitli seçenekler ve bunların dışında bırakma başarısını çok artıran yeni ilaçlar var. Bu destekle sigarayı bırakmada başarı oranı çok artıyor.”
“…’da size destek olabilecek Sigara Bırakma Polikliniği var. Aslında bu yardımdan yararlanarak sigarayı bırakma olasılığınız kendi başınıza denemenize göre yaklaşık dört kat daha yüksek. Böyle bir yardımla ilgilenir miydiniz?”

Hastalar sigara bırakma önerisine genel olarak nasıl yanıt veriyor?
• Sigaradan memnunum, bırakmak istemiyorum
• Sigarayı bırakmayı düşünüyorum, ama yakın gelecekte değil.
• Sigarayı önümüzdeki 1 ay içinde bırakmayı düşünüyorum.
• Sigarayı bırakmaya kararlıyım.

Bırakma önerisinin ve alınan yanıtların kaydedilmesi
Sigara kullanan bir kişiden “sigarayı bırakmak istemediği” veya “şu anda bırakmak istemediği” yanıtı alındığında, bırakma önerisinde bulunulmalı ve bu öneri ile alınan yanıt hasta dosyasına kaydedilmelidir. Bu hastalara sigarayı bırakmaları sonraki görüşmelerde tekrar önerilebilir.

///

Sigarayı bırakmak istemeyen hastalar
Hastanın sigarayı bırakma önerisine yanıtı daha belirsiz olduğunda bırakma isteğinin değerlendirilmesinde hekim kendi klinik yargısına başvurmalıdır.
Bu aşama da hasta dosyasına kısaca kaydedilmelidir: Eğer hastanın yanıtı tereddütlü ise, bunu not etmek yararlı olabilir. Böylelikle bir sonraki ziyarette kararlılık yeniden değerlendirilebilir. Sigara bırakma isteği önemlidir, çünkü sigara bırakmaya istekli kişilerde başarı daha yüksek olacaktır.

Eğer hasta bırakmak konusunda kendini hazır hissetmiyorsa ona neler diyebiliriz?
Şu anda sigarayı bırakmak için iyi bir zaman olmadığını hissetsem de bırakmayı denemeli miyim?  “Sigarayı bırakmaya hazır olduğunuzu hissetmiyorsanız, beklemelisiniz. Sigarayı bırakmak büyük bir kararlılık ister. Başarı oranı, bırakmaya tam olarak hazır hissettiğinizde en yüksektir.
Öte yandan şunu da unutmayın, sigarayı bırakmak için ‘iyi bir zaman’ yoktur. ‘Doğru zamanı’ beklemek, bırakmayı sürekli ertelemek de iyi bir fikir değildir.
Unutmayın bırakmanıza yardımcı olacak danışmanlık imkanları, ilaç ve tedaviler mevcuttur.”

Hastalar “Bırakmak istemiyor” veya “Şu anda bırakmak istemiyor” yanıtını verdiklerinde o anda kullanıcıların sigarayı azaltmalarına yardım edecek ve uzun dönemde tamamen bırakmalarına yardımcı olabilecek ürünlerin mevcut olduğu bilgisi verilebilir.

Peki hasta sigarayı bırakmak istediğini belirtirse? Bir sonraki randevuda veya danışma sırasında bırakma girişiminin nasıl gittiğinin sorulabilmesi için o kişinin dosyasına da bu bilgi kaydedilmelidir.

///

Sigarayı bırakmak isteyen hastalar
Bu aşamada hastayı içtenlikle kutlamalıyız.
Hastanızın sigarayı bırakma nedenlerini kaydetmeniz yararlı olabilir (Bu sorunun yanıtını hastanızdan isteyebilirsiniz.)

Sigarayı neden bırakmak istiyorsunuz? (En önemli nedeni belirleyin)
   • Çünkü sağlığım zaten kötü
   • Çünkü gelecekteki sağlığım için endişeliyim
   • Çünkü sigara içmek pahalıya mal oluyor
   • Çünkü başkaları bırakmam için baskı yapıyor
   • Ailemin sağlığı için

///

2. Bırakmak isteyen hastanın kararlılığını belirleyin.
Eğer hastanın kararlılığından tereddüt duyuyorsanız, bunu belirlemenize yardımcı olacak sorular sorabilirsiniz. Unutmayın hastanın sigarayı bırakmak isteyip istemediğini anlamanın en iyi yolu bunu ona sormaktır.
Bu anlaşıldığında, bırakma girişimi sırasında davranışsal destek almak ve tedavi randevularına gelmek isteyip istemedikleri, gelip -gelemeyeceklerinin belirlenmesi önemlidir.

Hastanın tedaviye devam etme isteğinin değerlendirilmesine örnek
“Sigarayı bırakma konusunda size yardım edebilmem için beni görmek istemenize sevindim. Randevulara düzenli gelmeniz çok önemli. Şimdi birlikte ikimiz için de uygun zamanları belirleyelim ve not alalım.”

Sigara kullanma özelliklerini dikkate alın: Kötü prognoz grupları var mı?
Araştırmalar, sigarayı bırakma oranlarının daha bağımlı kullanıcılar, daha olumsuz koşullardaki sosyoekonomik gruplar ve eğitim düzeyi düşük kişilerde daha düşük olduğunu gösteriyor.
Genç kullanıcıların sigarayı bırakma girişimlerinde başarı olasılığı daha düşüktür. Ayrıca bırakma girişimlerinde başarı şansı, sigara kullananlarla birlikte yaşayanlarda daha düşüktür.
Sigara bırakma başarısı, yalnız yaşayanlarda bir partnerle birlikte yaşayanlara göre daha düşüktür. Sigara kullanan arkadaşlarla daha fazla zaman geçirmek de düşük başarı oranlarıyla ilişkili görünmektedir.
Unutmayın: Negatif prognoz bulguları olan hastalar daha yoğun yardıma ihtiyaç duyabilir (ör., seanslar arasında telefon görüşmeleri, daha yükek NRT dozu veya ilaç kombinasyonları).
Hastanızın kararlılığını güçlendirin: Ona yardımcı olabileceğinizi, ama bu süreçte onun kararlı olmasının çok önemli olduğunu hatırlatın. Sigaranın güçlü bir bağımlılığa yol açtığını sorunun bir irade sorunu olmanın ötesinde olduğunu, vereceğiniz tedavilerle bu süreci çok kolaylaştıracağınızı söyleyin.

///

3. Nikotin bağımlılığını ölçün
Bu aşamada hastanın nikotin bağımlılık düzeyini anlamalıyız. Peki bu yapılabilir mi? Yanıtını arayacağımız sorular şunlar:
• Bir hastanın nikotine gerçekte ne kadar bağımlı olduğunu anlamanın basit bir yöntemi var mı?
• Bu yöntemi ben uygulayabilir miyim?
• Bağımlılık düzeyini bilmek, hastaya verilecek bırakma desteğinin stratejisini ve ilaç seçeneklerini saptamamda bana yardımcı olacak mı?
Yanıtlar şöyle: EVET… EVET… EVET…

Tedavi edilen sigara kullanıcısının nikotin bağımlılığının ölçülmesi ve bundan yola çıkarak hastaya özgü tedavi kararlarının verilebilmesi, bu sürecin başarısını çok yükseltecektir.
Her gün içilen sigara sayısı kullanıcının bağımlığı için güçlü bir gösterge değildir. Ayrıca kullanıcılar her gün daha az sayıda içilen sigara miktarını daha fazla nefes çekerek telafi edebilirler.

DİKKAT! Bağımlılığı ölçmenin daha basit ve güvenilir bir yolu şu soruyu sormaktır: Günün ilk sigarasını uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz?”

Eğer hasta size “Uyandıktan sonraki ilk 30 dakika içinde sigara içtiğini” söylüyorsa, o hastanın bağımlılığı oldukça güçlüdür. Bu hasta daha yoğun sigarayı bırakma tedavisinden ve daha yüksek dozdaki ilaçlardan yarar sağlayabilir.
Bu soru nikotin bağımlılığına ilişkin 6 soruluk Fagerström testinden (FTND) alınmıştır (Araştırmalarda bağımlılık değerlendirilirken genellikle testteki tüm soru seti kullanılır).
Tüm soruların yer aldığı tam versiyon aşağıda sunulmaktadır ve sağdaki sütun yanıt verenlerin nasıl puanlandığını göstermektedir. Daha yüksek puan daha bağımlı kullanıcıyı gösterir (maksimum puan 10’dur).
İlk 2 sorunun bağımlılık düzeyinin anlaşılmasında önemli bir fikir verdiğini bir kez daha hatırlatalım!

///

Nikotin bağımlılığına ilişkin Fagerström testi (FTND)     

FTND puanlarının kategorize edildiği örneklerle karşılaşabilirsiniz 
0-2 = çok düşük bağımlılık
8-10 = çok yüksek bağımlılık

Bunlar aslında keyfi olarak belirlenen gruplardır; her zaman çok yararlı olmayabilirler ve en iyisi bağımlılığı farklı kategoriler yerine 0 ile 10 arasında (0-10) bir skala ile değerlendirmektir.

///

4. Daha önce sigara bırakma girişiminde bulunmuş ama başaramamış hastaların önceki bırakma öykülerini değerlendirin:
Aşağıda listelenen sorular bir hastanın sigarayı bırakma öyküsü ve geçmişteki ilaç kullanımını belirlemeye yönelik ifade ve kayıt önerileridir.

Önceki bırakma öyküsünün değerlendirilmesi

Hastanın bırakma öyküsü ve geçmişte ilaç kullanımına verdiği yanıtlara verebileceğiniz karşılık için örnek:
“Sigarayı bırakmak için bir çok kez çaba harcadığınızı görüyorum. Bu birkaç haftadan uzun sürmemiş. Dikkatinizi önemli bir noktaya çekmek istiyorum: Denemelerinizde bırakma belirtilerinin en güçlü olduğu ilk birkaç hafta boyunca sigara içmemeyi başarmış olmanız, aslında bunu yapabileceğinizi gösteriyor. Geçmişte bırakmayı denemek ve başarısız olmak, bu kez başarıyla bırakma şansınızı azaltmaz. Sigarayı bırakanlar çoğunlukla bunu birkaç denemeden sonra başarabiliyor. Lütfen vazgeçmeyin.

///
ÖZET

Şu ana dek neler yaptık:
   1. Hastalarımızın sigara kullanım durumlarını sorduk, öğrendik ve kaydettik.
   2. Sigara bırakmak isteyip istemediklerini anlamaya çalıştık.
   3. Genel olarak 3 tip yanıt aldık:
      a. Hayır bırakmam, sigara içmekten memnunum.
      b. Bırakmayı düşünebilirim (ilk 1 ay içinde / daha sonra).
      c. Bırakmaya kararlıyım.
   4. Her birine genel hatlarıyla şöyle yanıt verdik:
      a. Bırakmak istemeyen hastaya sigara konusunda var olan sağlık sorunu ve riskleri ile ilişkilendirerek bırakma önerisinde bulunduk. Yardıma hazır olduğumuzu söyledik.
      b. Bırakmayı düşünen hastaya, karar verdiği anda ona nasıl yardımcı olabileceğimizi anlattık. Başvuru nedeni olan sağlık sorunu ve sağlık riskleri ile sigara arasında ilişki kurduk. Onu kutladık ve karar verince bize danışabileceğini, ona yardımcı olabilecek güçlü seçeneklerimiz olduğunu söyledik. Karar vermeye davet edip, tekrar görüşmeye çağırdık.
      c. Bırakma konusunda kararlı olan hastamızı candan kutladık. Ona yardım edebileceğimizi söyledik. “ÖLǔ adımına geçtik. Kararlılığını anlamaya çalıştık. Nikotin bağımlılık düzeyini ölçerek stratejimizi belirlemede önemli bir adım attık.

LÜTFEN UNUTMAYIN: Eğer sigara bırakma konusunda kendinizi henüz hastaya önderlik edebilecek, ona destek olup ilaç verebilecek hazırlıkta görmüyorsanız, hastanızı sigara bırakma konusunda ona yardımcı olabilecek bir kliniğe, uzmana sevk edin. Ona bu konuda bilgi vermeniz ve gitmeye cesaretlendirmeniz bile, hastanız için büyük bir destektir.
Eğer kendimizi hastaya önderlik edebilecek hazırlıkta hissediyorsak, ki bu eğitim size bu konudaki temel bilgileri kazandırmaktadır, o zaman sıra hastamıza önderlik etmeye gelmiştir. Sigara içme durumunu “öğrendiğimiz”, sigara bırakmayı “önerdiğimiz”, kararlılık ve nikotin düzeylerini “ölçtüğümüz” hastaya, şimdi “önderlik edeceğiz”.

 ///

II. Önderlik Edin (Bırakan hastaya yardım edin)

Bölümler:
1. Yardım sürecinde yapılacaklar
2. Sigara bırakmaya yardım eden farmakoterapi seçenekleri
 
1. Önderlik etme sürecinde yapılacaklar
Hasta ile görüşmemizde bu noktaya gelmemiz çok önemli bir yolun katedilmiş olması anlamına gelir. Bu eğitim sürecinde kritik bir noktaya ulaşmış oluyoruz: Hastasına önderlik edecek hekimler, kendilerini hastayla görüşme becerileri ve tedavi seçenekleri konusunda bilgili ve güvenli hissedebilmelidir. Hastanıza yapacağınız uygun öneriler ve sunacağınız farmakoterapi ile bırakmanın başarılı olmasını güvenceye alabilirsiniz.

Hastaya bırakma planı sunarak yardımcı ol.
Bir hastanın bırakma hazırlıkları:
   • Bırakma günü belirlemeli. İdeal olanı bırakma gününün iki hafta içinde olmasıdır.
   • Çevresiyle paylaşmalı. Hastanın ailesine, arkadaşlarına ve iş çevresine bırakma girişimini anlatması, onlardan destek ve anlayış talep etmesi yararlıdır.
   • Zorlukları öngörmeli, bilmeli. Planlanan bırakma girişimi ile ilgili, özellikle kritik olan ilk haftalarda ortaya çıkacak olan zorlukları öngörmek gerekir. Bunlar nikotin yoksunluk semptomlarını içerir.
   • Sigarayı ortadan kaldırmalı. Sigara ürünlerini ortalıktan kaldırmak. Bırakmadan hemen önceki dönemde uzun süre zaman geçirdiği yerlerde sigara içmekten kaçmaya çalışmak (örneğin iş, ev, araba) yararlı olmaktadır.

Pratik danışmanlık ver (problem çözme/eğitim becerileri)
   • Yoksunluk. Sigaradan tümüyle uzak durmak zaruridir. Bırakma sonrası tek bir nefes bile alınmamalıdır.
   • Daha önceki bırakma deneyimi. Daha önceki bırakma girişimlerinde neler işe yaradı ve nelerin zarar verdiğini belirle.
   • Bir sonraki girişim için beklenen zorlukları ve tetikleyicileri tahmin etmek. Zorluk ve tetikleyicileri ve hastanın bunların üstesinden nasıl geleceğini ona anlat.
   • Alkol. Alkol relapsa neden olabileceğinden, hastanın bırakma süresince alkolden uzak kalması veya almaması düşünülmelidir.
   • Evdeki diğer sigara içiciler. Evde başka biri sigara içiyorsa sigarayı bırakmak daha zordur. Hastalar ev arkadaşlarını kendisiyle birlikte sigarayı bırakma konusunda cesaretlendirmeli veya evde sigara içilmemesini istemelidir.

///

Önderlik Edin (Bırakan hastaya yardım edin)

Tedavi sırasında sosyal destek sağla
 

   • Hastanın bırakma girişimini cesaretlendirirken, klinik destek sağlayın. 
   • Duygularını sorduktan sonra: “Bırakma süreci ile ilgili endişeleriniz, tedirginlikleriniz olabilir; ama unutmayın ben size yardımcı olmak üzere buradayım.”
   • “Nikotin bağımlılığını alt etmede çok etkili ilaçlar var.”
   • “Size anımsatmak isterim: Bugüne dek sigara içen insanların yarısı sigarayı bıraktı.”

Hastanın tedavi dışında sosyal destek almasını sağla
   • Hastanın bırakma girişimi sırasında, tedavi dışında destek olacak sosyal destek geliştirmesi için hastaya yardımcı ol. “Eşiniz, arkadaşlarınız ve iş arkadaşlarınızdan, bırakma girişiminizde size yardımcı olmalarını isteyin” 

Özel durumlar dışında onaylanmış ilaç tedavilerini kullanımını öner
   • Bu kılavuzda etkin olduğu saptanmış ilaç tedavilerinin kullanımını önerin. Bu ilaçların sigarayı bırakma başarısını nasıl artırdığını ve yoksunluk belirtilerini nasıl azalttığını açıklayın. İlk seçenek ilaçlar arasında şunlar bulunmaktadır: NRT, Bupropion SR, Vareniklin

Destek materyal sağla
   • Kaynaklar. Bölgenizdeki sigara bırakma kurum ve kuruluşları, Sağlık Bakanlığı vb.
   • İçerik. Mümkünse, hastanın kültür, eğitim ve yaşına uygun olmalı.

Takip randevusunu belirle, yüz yüze veya telefon aracılığı ile
   • Zamanlama. Takip randevuları bırakma gününden hemen sonra gerçekleşmelidir (tercihen ilk hafta içinde). İkinci takip randevusu ilk ay içinde önerilir. Diğer takip randevuları gereğince düzenlenir.
Takip randevularındaki eylemler.
Başarıyı tebrik edin. Eğer sigara kullanılmış ise tümüyle yoksunluğa tekrar dönmesini sağlayın ve sorunları gözden geçirin. Relaps’ın bir öğrenme deyimi olduğunu hastaya hatırlatın. Halihazırda yaşanmış problemleri belirleyin ve yakın gelecekte yaşanacak zorlukları belirtip önlem alın. İlaç kullanımı ve bununla ilgili sorunları değerlendirin (doğru kullanım vb). Daha yoğun tedaviye yönlendirme ihtimalini göz önünde bulunun.

///

2. Sigara bırakmaya yardım eden farmakoterapi seçenekleri

Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J . Putting evidence into practice:. Smoking cessation. BMJ Clinical Evidence,  2007

///


1. Nikotin bandının klinikte kullanımına dair öneriler (FDA onayı mevcut)

Hasta seçimi 
Sigara bırakmada ilk basamak farmakoterapiye uygun

Önlemler 
Gebelik - Hamile içiciler ilk olarak farmakolojik tedavi olmaksızın bırakmaları için teşvik edilmelidir. Nikotin bandı hamilelik sırasında potansiyel içme riskine karşılık sigaradan vazgeçme ihtimalinden ağır basıyorsa kullanılmalıdır. (Kategori D*)
Kalp damar sistemi hastalıkları – NRT akut miyokardiyal vakalar için bağımsız bir risk faktörü değildir. NRT kardiyovasküler hasta grupları arasında dikkatli kullanılmalıdır: 
   • kısa süre önce (2 hafta içinde) postmiyokardiyal enfarktüs periyodu geçirenlerde, 
   • ciddi aritmileri olanlarda ve 
   • ciddi veya kötüleşen angina pectoris vakalarında…
Deri reaksiyonları – Nikotin bandı kullanan hastaların %50’si lokal deri reaksiyonu geçirmektedir. Deri reaksiyonları genellikle hafif ve sınırlıdır, fakat terapi süresi içinde kötüleşebilir. Hidrokortizon kremle (%1), triamcinolon krem (%0.1) ya da bandın tarafları değiştirilerek lokal reaksiyonlar azaltılabilir. Hastaların %5’inden azında bu reaksiyonlar bant tedavisinin kesilmesini gerektirir.
Diğer yan etkiler – uykusuzluktur.

///

Nikotin bandının klinikte kullanımına dair öneriler (FDA onayı mevcut)

Doz 
8 haftalık tedavinin veya azının uzun tedavi süreci kadar etkili olduğu gösterilmiştir. 16 veya 24 saatlik bantların etkileri birbirine yakındır. Klinisyenler önceki bant kullanma deneyimi, ne kadar sigara içtiği, bağımlılık derecesi gibi hastanın özelliklerine göre tedaviyi kişiselleştirmelidirler. Sonuç olarak klinisyenler günde 10 sigara veya daha az içen hastalarda tedaviye daha düşük doz bantlarla başlamalıdırlar.

Mevcudiyet 
Nicotinell TTS 10: 17.5 mg nikotin içeren 10 cm2 büyüklüğünde 7 plaster
Nicotinell TTS 20: 35 mg nikotin içeren 20 cm2 büyüklüğünde 7 plaster
Nicotinell TTS 30: 52.5 mg nikotin içeren 30 cm2 büyüklüğünde 7 plaster
Türkiye’de reçetesiz satılmaktadır.

Bant 
Kullanım süre ve dozu
Nicotinell TTS Günde 20’den fazla sigara içenler için tedaviye günde bir defa Nicotinell TTS 30 cm2 ile başlanması tavsiye edilir. Gövde veya üst kolun tüysüz derisine uygulanır. 20 taneden az sigara içenler

Nicotinell TSS
20 cm2 ile başlamalıdırlar. 3 - 4 haftalık tedavi periyotlarında kullanarak kademeli bir şekilde nikotin tedavisini bırakmak için 30 cm2 , 20 cm2 , 10 cm2 boyutları bulunmaktadır. Sigarayı bırakma sağlanamıyorsa veya bırakma semptomları görülüyorsa, dozu sürdürerek veya artırarak kişisel cevaba göre boyutu ayarlanır.

Reçetelendirme  
Alım zamanı – her günün başında, hasta boyunla bel arasındaki görece kılsız bir yere yeni bir bant yerleştirmelidir.
Aktivite – Bandı kullanırken herhangi bir kısıtlama söz konusu değildir.
Süre – Bantlar bırakma gününde uyanır uyanmaz uygulanmalıdır. Uyku bozukluğu yaşayan hastalarda, 24- saatlik bantlar yatmadan önce çıkarılmalı ya da 16- saatlik bantlar kullanılmalıdır.

*Gebelikte ilaç kategorileri;

Kategori A: Yeterli ve iyi kontrollu çalışmalarla, ilacın gebeliğin ilk üç ayındaki (ilk trimesterindeki) fetüs için bir risk oluşturduğu gösterilememiştir ve sonraki iki trimester için bir risk oluşturduğuna ilişkin veri de yoktur.
Kategori B: Hayvan üreme çalışmalarında ilacın fetüs için bir risk oluşturduğu gösterilememiştir ve gebe kadınlarda yeterli ve iyi kontrollu çalışmalar yapılmamıştır. Veya hayvan çalışmalarında bir yan etki ortaya çıkmıştır ama gebe kadınlarda yapılan yeterli ve iyi kontrollu çalışmalarla herhangi bir trimesterde fetüs için bir risk olduğu gösterilememiştir.
Kategori C: Hayvan üreme çalışmalarıyla fetüs üzerinde bir yan etki olduğu gösterilmiştir ve insanlarda yeterli ve iyi kontrollu çalışmalar yapılmamıştır ama olası yararlar, olası risklere rağmen, ilacın gebe kadınlarda kullanılmasını haklı kılabilir.
Kategori D: Araştırma veya pazarlama deneyimlerinden ya da insanlardaki çalışmalardan elde edilen yan etki verilerine göre ilacın insan fetüsü için risk oluşturduğu yönünde kanıtlar vardır ama olası yararlar, olası risklere rağmen, ilacın gebe kadınlarda kullanılmasını haklı kılabilir.
Kategori X: Hayvan ya da insanlardaki çalışmalar fetal anormallikler göstermiştir ve/veya araştırma ya da pazarlama deneyimlerinden elde edilen yan etki verilerine göre ilacın insan fetüsü için risk oluşturduğu yönünde kanıtlar vardır ve söz konusu riskler, ilacın gebe kadınlarda kullanılmasının olası yararlarından açıkça daha fazladır.

///

2. Nikotin Sakızının klinikte kullanımına dair öneriler

Hasta seçimi 
Sigara içiminin bırakılması için ilk basamak farmakoterapiye uygundur

Önlemler 
Gebelik – Hamile içiciler ilk olarak ilaç tedavisi olmaksızın bırakmaya teşvik edilmelidirler. Nikotin sakızı hamilelikte ancak bırakma ihtimali artışının hamilelikte sigara içme riskine karşılık ağır bastığında kullanılmalıdır.
Benzer durumlar emziren kadınlar için de geçerlidir.
Kalp damar sistemi hastalıkları – NRT akut miyokardiyal vakalar için bağımsız bir risk faktörü değildir. NRT kardiyovasküler hasta grupları arasında dikkatli kullanılmalıdır: 
   • Kısa süre önce (2 hafta içinde) postmiyokardiyal enfarktüs periyodu geçirenlerde, 
   • Ciddi aritmileri olanlarda,ve 
   • Ciddi veya kötüleşen angina pectoris vakalarında…
Yan etkiler – Nikotin sakızının yaygın yan etkileri, ağız acılığı, hıçkırık, dispepsi ve çene ağrısıdır. Bu etkiler genelde hafif ve geçicidir ve genellikle hastanın doğru çiğneme tekniğini bulmasıyla azaltılabilmektedir.

Doz  

Nikotin sakızı (her parçada) 2 mg'lık dozlarda bulunmaktadır. 2 mg'lık sakız günde 25 sigaradan az içen hastalarda önerilirken Türkiye’de bulunmayan 4 mg’lık sakız günde 25 veya üstü sigara içenlere önerilmektedir. Genel olarak, sakız 12 haftaya kadar ve günde 24 parçadan fazla olmayacak şekilde kullanılmalıdır. Doktorlar tedavi süresini ve dozajını her hastanın ihtiyacına göre ayarlamalıdır.

Mevcudiyet 
Nicotinell Sakız (Naneli), 2 mg; 12 adet sakız içeren blister ambalajda.
Nicotinell Sakız (Meyvalı), 2 mg; 12 adet sakız içeren blister ambalajda.

Reçetelendirme 
Çiğneme tekniği – Sakız baharatlı veya nane tadı alınana kadar yavaşça çiğnenmeli, daha sonra yanak arasına yerleştirilip oral mukoza tarafından nikotin emilimi kolaylaştırılmalıdır. Sakız yavaşça ve durarak çiğnenmeli, yaklaşık 30 dakika tadı bozulana kadar bekletilmelidir.
Emilim – Asitli içecekler (kahve, meyve suları, kola gibi) nikotinin yanak emilimiyle etkileşir, dolayısıyla sakız çiğnenmeden 15 dakika öncesinden su dışında bir şeyin yenilip içilmesinden kaçınılmalıdır.
Doz ayarlaması – Hastalar genellikle maksimum yarar için gerekli sakızı kullanmazlar: günde sadece birkaç parça çiğnerler ve yeterli süre kullanmazlar. Sabit bir programla (her 1-2 saatte en az 1 parça) en az 1-3 ay boyunca sakız çiğnenmesi önerisi, ihtiyaca göre kullanıcının ayarlamasına bırakılmasından çok daha yararlıdır.                

///

3. Bupropion’un klinikte kullanımına dair öneriler (FDA onayı mevcut)

Hasta seçimi 
Sigara içiminin bırakılması için ilk basamak farmakoterapiye uygundur

Önlemler 
Gebelik – Hamile içiciler ilk olarak ilaç tedavisi olmaksızın bırakmaya teşvik edilmelidirler. Bupropion bırakma ihtimali artışının, hamilelikte sigara içme ve Bupropion tedavisinin riskine ağır bastığında kullanılmalıdır. Benzer durumlar emziren kadınlar için de geçerlidir. (Kategori C)
Kardiyovasküler hastalıklar - Genelde iyi tolere edilir, nadiren hipertansiyon rapor edilmiştir
Yan etkileri – Bupropion kullanıcıları tarafından bildirilen en yaygın yan etki uykusuzluk (% 35-40) ve ağız kuruluğudur (%10).
Kontrendikasyonları – Bupropion, nöbet hikayesi olanlarda, beslenme bozukluğu hikayesi olanlarda, bupropionun herhangi bir başka formunu kullananlarda (Amerika’da Wellbutrin veya Wellbutrin SR) veya son 14 gün içinde MAO inhibitorü kullananlarda kontrendikedir.

Doz 
İlk 3 gün: öğleden önce bir kez 150 mg dozla başlamalı, Daha sonra: günde iki kez 150 mg’a çıkarmalıdırlar.
Günde iki kez 150 mg dozu bırakma gününü takiben 7-12 hafta arasında devam etmelidir.
Nikotin replasman tedavilerinin aksine, hastalar bupropion SR tedavisine sigarayı bırakmadan 1-2 hafta önce başlamalıdırlar. Sürekli tedavi için günde iki kez 150 mg bupropion SR 6 aya kadar sürekli alınmalıdır.

Mevcudiyet 
Zyban- reçete ile satılır

Reçetelendirme 
Bırakma gününden önce ara verme – Dikkat edin bazı hastalar bırakma gününden önce sigara içme isteğini kaybetmeye başlayacaklardır ya da aniden içme miktarlarını azaltacaklardır.
Doz ayarlaması – Eğer uykusuzluk belirlenirse, öğleden sonraki dozu daha erken almak (öğleyin, birinci dozdan en az 8 saat sonra) bir iyileşme sağlayacaktır.
Alkol - Alkol dikkatli alınmalıdır.

///


4. Vareniklin’in klinikte kullanımına dair öneriler (FDA onayı mevcut)

Hasta seçimi 
Sigara içiminin bırakılması için ilk basamak farmakoterapiye uygundur

Önlemler 
Gebelik – Hamile içiciler ilk olarak ilaç tedavisi olmaksızın bırakmaya teşvik edilmelidirler. Vareniklin’in gebelikte kullanımına dair çalışmalar mevcut değildir. Benzer durumlar emziren kadınlar için de geçerlidir. (Kategori C)
Kardiyovasküler hastalıklar - Genelde iyi tolere edilir
Yan etkileri – Vareniklin’in kullanıcıları tarafından bildirilen en yaygın yan etki bulantı (%29), uykusuzluk (%15), anormal rüya görme (%12) ve baş ağrısıdır (%10).
Kontrendikasyonları – Etken maddeye ya da yardımcı maddelerden birine aşırı duyarlılık.
Depresyon ve Psikiyatrik hastalıklar – Depresyon ve anksiyete olasılığı artabilir, daha önce psikiyatrik hastalık hikayesi olan hastalarda bu konu dikkate alınmalıdır.

Doz 
1-3. günler: Günde bir kez 0.5 mg
4-7. günler: Günde iki kez 0.5 mg,
Daha sonra: günde iki kez 1 mg’a çıkarmalıdırlar.
Günde iki kez 1 mg dozu bırakma gününü takiben 12 hafta kullanılmalıdır.
Nikotin replasman tedavilerinin aksine, hastalar vareniklin tedavisine sigarayı bırakmadan 1-2 hafta önce başlamalıdırlar. Sürekli tedavi için günde iki kez 1 mg vareniklin 6 aya kadar alınmalıdır.

Mevcudiyet 
Champix- reçete ile satılır

Reçetelendirme 
Bırakma gününden önce ara verme – Dikkat edin bazı hastalar bırakma gününden önce sigara içme isteğini kaybetmeye başlayacaklardır ya da aniden içme miktarlarını azaltacaklardır.
Life Rewards – Vareniklin kullanıcılarına Life Rewards isimli bir sigara bırakma destek programı sunmaktadır. Hastanın bırakmaya hazırlık ve bırakma süresince adım adım takip edildiği bu programa katılım için telefon veya internet aracılığıyla ilaç kutusu üzerindeki kodun programda iletilmesi gerekmektedir.