310 Tütün Bağımlılığı Mekanizmaları

Tütün Bağımlılığı

Bu derste nikotinin etki mekanizması, sigaranın bağımlılık mekanizmaları ve sigara bağımlılığına yol açan nörolojik ve psikolojik-davranışsal nedenlere değinilecek, neden sigaraya başlanıyor ve neden sigara içiliyor sorularının yanıtları fizyolojik ve psikolojik boyutları tartışılacaktır.

Dersin hazırlanmasında faydalanılan kaynaklar   1. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004;328;277-279.
   2. West R, Shiffman S. Fast Facts: Smoking Cessation. Oxford, Health Press, 2007.
   3. McEwen A, Hajek P, McRobbie H, West R. Manual of Smoking Cessation. A Guide for 
      Counsellors and Practitioners. Blacwell Publishing, London, 2006.

///
Bağımlılık mı, yoksa alışkanlık mı?


Daha 10 yıl öncesine kadar sigara içmenin sosyal olarak öğrenilmiş bir alışkanlık ve kişisel bir seçim olduğu düşünülüyordu. Sigara içme alışkanlığında nikotinin temel rolü olduğu son 10 yılda yaygın kabul görmeye başladı. Artık sigara içmek genelde nikotin bağımlılığının bir göstergesi olarak tanımlanıyor. Tiryakilerinin bireysel tercih, içme özellikleri ve içine çekme oranlarını ihtiyaç duyduğu nikotin dozunu alacak şekilde düzenlediğini biliyoruz.

Bu durumda, sizce sigara içimi bağımlılık mı, alışkanlık mı?
DSM-IV kriterleri bağımlılığı son bir yıl içinde aşağıdaki yedi maddeden üçünün görülmesi olarak tanımlamaktadır. 
   1. Niyetlendiğinden daha fazla miktar ve süre kullanmak
   2. Sürekli bırakma isteği ya da başarısız bırakma girişimleri
   3. Kullanımı için fazla vakit harcamak
   4. Sosyal faaliyetleri, hobileri, başka zevk verici aktiviteleri azaltmak ya da terk etmek
   5. Maddeye bağlı ya da madde kullanımıyla artan fiziksel ya da psikolojik problemler yaşamasına rağmen kullanmaya devam etmek. 
   6. Tolerans gelişmesi
   7. Yoksunluk belirtileri

///
Sigara içmek sadece fizyolojik bir bağımlılık mı?

Sigara içerdiği nikotin ile bağımlılık yapar. Sosyoekonomik ve kültürel etkenler de sıklıkla kimin sigaraya başlayacağının kimin bırakıp kimin devam edeceğinin belirlenmesinde kritik rol oynar.

Sigara içicileri sıklıkla bunun bir bağımlılık olduğunun farkında olmayıp, alışkanlık olduğunu düşünebilir. Nikotin bağımlılık yapan bir maddedir ve çoğu düzenli içiciler öyle hissetmeseler de bağımlıdırlar. Bu kişiler bir süre sigara içmeden durmaya çalıştığında, kanlarındaki nikotin seviyesisin düşmesine bağlı yoksunluk belirtileri yaşar ve bağımlılığın yol açtığı bu durumdan kurtulmak için sigara içerler.

Tüm sigaraların ortak yönü akciğerlere nikotin taşıma aracı olmalarıdır, yani sigara bir tür ilaç dozlama sistemidir. ABD ve İngiltere’de yapılan çalışmalar, sigara içicilerinin, bir sigaradan 1 mg nikotin aldığını göstermektedir. Bu miktar daha derin ve sık nefesle bir sigaradan alınabilecek olan nikotinin altıda biridir. Bu nokta özellikle daha az sayıda sigara içenlerin veya “light” veya “düşük nikotinli” tabir edilen sigaraları kullananların bağımlılığı devam ettirecek miktarda nikotin almalarını sağlayacak doz ayarlaması yapmasına olanak verir ve sigara bağımlılığının değişmeden devamına yol açar.

Sigara bir nikotin sağlayıcıdır. Kendine has koku, aroma ve özellikleri olan pek çok farklı tütün türü vardır. Bu tütünlerden farklı tat, koku ve farmakolojik etkiye sahip tütün ürünleri hazırlanabilir. Sigara firmaları, tütünün yanı sıra içine çok sayıda kimyasal katarak daha etkili ve ilgi çekici nikotin temin sistemleri tasarlar ve üretirler. Sigarada kullanılan bu kimyasalların çok farklı kullanım alanları vardır.


ANIMSAYIN
: Sigara içicileri sıklıkla bunun bir bağımlılık olduğunun farkında olmayıp, alışkanlık olduğunu düşünebilirse de, sigara içerdiği nikotin ile bağımlılık yapar. Sosyoekonomik ve kültürel etkenler de sıklıkla kimin sigaraya başlayacağının kimin bırakıp kimin devam edeceğinin belirlenmesinde kritik rol oynar.

///
Nikotin nasıl bağımlılık yapıyor? Fiziksel Etkileri

Sigara dumanı akciğerlerden çok hızlı emilir ve her nefes beyine intravenöz uygulamadan daha hızlı ulaşan yoğun bir nikotin arteryel bolusu oluşturur. Nikotinin dağılım yarı ömrü 15-20 dakika, kandaki yarı ömrü ise 2 saattir. İçiciler her sigaradan sonra tekrarlayan ve geçici bir yüksek kan nikotin konsantrasyon paterni yaşar. Yüksek konsantrasyonları sabit tutmak için düzenli sigara gerekir. Geceleyin kan seviyeleri sigara içmeyenlerinkine yakın seviyelere düşer. 
 
Nikotin, bir kimyasal nörotransmiter olan asetil kolini taklit ederek merkezi ve periferik sinir sistemini etkileyen bir maddedir. Nöronlar asetil kolin aracılığıyla haberleşir. Reseptöre bağlanan asetil kolin sinir hücresini aktive eden bir dizi değişikliğe yol açar. Nikotinin kimyasal taşıyıcı olarak etkisi söz konusu olduğunda etkilenen, gövdesi ‘Ventral Tegmental Alan (VTA)’da bulunan ve lifleri nükleus akumbens’e (NAcc) uzanan hücrelerdir.

İçiciler sigaradan bir nefes çektiğinde alınan nikotin beyine taşındıktan sonra sinir hücreleri arasındaki boşluklara yerleşerek VTA’daki nikotinik-asetil kolin reseptörlerine tutunur. Bu, NAcc’deki hücrelerden dopamin salınmasına neden olur ve bu da sigara içiminin ödül sistemini yaratır. NAcc’den dopamin salgılanmasının hayvan ve insan davranışında önemli bir etkisi olduğu bulunmuştur. Bu ödül etkisini yaratanı bulmasını ve tekrarlamasını söyleyen bir sinyal yaratır.

///
 
Sigara bağımlılığının döngüsü
   • Nikotin dopamin salınımına yol açar
   • Dopamin rahatlatıcı ve keyif verici ödül sistemini oluşturur
   • Sigara içiminden bir süre sonra dopamin miktarı azalır
   • Dopamin yoksunluğu irritabilite ve strese yol açar
   • Sigara içicisi dopamin salınması için nikotin açlığı çeker
   • Nikotinin asetilkolinerjik reseptörlere sürekli bağlanması etkide gecikme, desensitizasyon ve upregülasyona yol açar
   • Nikotin miktarı azaldıkça, reseptörlerdeki hipereksitabilite nikotin isteğine yol açar

ANIMSAYALIM: Nikotin, bir kimyasal nörotransmiter olan asetil kolini taklit ederek merkezi ve periferik sinir sistemini etkileyen bir maddedir. Beyinde dopamin salınımına neden olur. Bu da sigara içiminin ödül sistemini ve tekrarlanma ihtiyacını yaratır. Sigaradan bir süre sonra dopamin miktarı azalınca irritabilite, stres ve nikotin açlığı başlar.

Birçok içicinin acıkmışçasına daha çok içmesi için, nikotin beyinde bir çeşit dürtü yaratan değişikliklere neden olur. Eğer bir içici bir süre içmezse dürtü artar ve bir sigara istenmesine, içicinin sigara içmeye mecbur hissetmesine neden olur. Açlık gibi, bu dürtü içiciler oyalandığında köşeye sıkıştırır ve içiciler sıkıldığında veya sigarayı hatırladığında daha da kötü olabilir. Bunun dışında içicilerin beyinleri modifiye olmuştur ve içmediklerinde bir nevi nahoş ruh hali ve bir takım fiziksel semptomlar oluşur.
Nikotinin beynin bağımlılık mekanizmalarında kritik bir rolü vardır ve bağımlılık etkisi kötüye kullanılan maddelerle (amfetaminler ve kokain gibi) aynıdır. Nikotin psikomotor bir uyarandır, yeni kullanıcılarda basit reaksiyon zamanlarını artırır ve dikkat isteyen işlerde performansı artırır. Fakat bu etkilerin çoğuna kısa sürede tolerans gelişir ve kronik kullanıcılar büyük ihtimalle performans, bilinçsel süreçler veya ruh halindeki bu belirgin iyileşmeyi yaşamaya devam edemez. Tiryakiler benzer bir şekilde stres altındayken sigaranın kendilerini sakinleştirdiğini, konsantrasyona ve daha etkili çalışmaya yardımcı olduğunu söylerler, fakat çok az kanıt nikotinin stresle başa çıkmak için veya kötü ruh halini geri çevirmek için etkili olduğunu göstermiştir.
Grafikte tütün, alkol, esrar, kokain, eroin ve psikotropik ilaç kullananların bağımlılık prevalansının yaşa göre değişimi görülmektedir. Tütün her yaşta diğer tüm maddelerden daha yüksek bağımlılık prevalansına sahiptir.


Antony ve arkadaşları sigara içicilerin diğer bağımlılık yapan madde
kullanıcılarına göre çok daha yüksek oranda bağımlı olduklarını göstermiştir.

Sigara içicilerinin içmede inat etmesinin yoksunluk belirtilerinden – çoğunlukla huzursuzluk, rahatsızlık, üzgün hissetme, bozulmuş konsantrasyon, iştah artışı – kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu yoksunluk belirtileri son sigaranın alınmasından birkaç saat sonra başlar ve bir hafta boyunca en yoğun şekilde seyreder. Etkili semptomların çoğu 3–4 hafta içinde çözülür fakat iştah artışı birkaç ay sürebilir. İçme arzusu, bazen yoğun bir şeklide aylarca gidebilir ve özellikle belli durumlarda tetiklenir.

Bu semptomlar içicileri tekrar sigara içmeye sevk edebilir; çökmüş ruh hali özel olarak dikkat edilmesi gereken bir durumdur, çünkü bu tatsız durum ayrıca içicinin sigara içme arzusuyla mücadelesinde kuvvetini de azaltmaktadır.

ANIMSAYALIM: Tütün her yaşta diğer tüm maddelerden daha yüksek bağımlılık prevalansına sahiptir.

///
Sorun sadece nikotin ise örneğin kahve ile birlikte sigara içmek neden daha keyifli?

Nikotinin NAcc üzerinde diğer bir etkisi de sigara içme aktivitesinin ve eşlik eden uyarının daha doyurucu ve mutlu edici olmasıdır. Böylelikle içiciler sigara içilen durumları ve yerleri de sevmekte ve içtikleri markanın tadına ve özel görünüşüne bağlanmaktadırlar.

Nikotinin sosyal ve davranışsal etkileri
Nikotinin bağımlılık yaratıcı gücü sigara içiminin sürdürülmesine neden olur. Deneysel modellerde, nikotin sigara dumanından alınırsa veya nikotinin merkezi sinir sistemi üzerindeki etkileri farmakolojik olarak bloke edilirse, sigara içme en sonunda durmaktadır. Fakat normal koşullar altında, davranış ritüellerinin tekrarlanması ve sigara kullanımının duygusal yönü, nikotin alımı açısından ikincil koşullanma için yeterli olanağı verir. Günde 20 tane sigara içen birisi için,  ardı ardına nefesle nikotinin beyne alınması, bazen yılda 70 000 kez paketin görünüşü, dumanın kokusu boğazdaki tahriş demektir. Bu hiç şüphe yok ki tiryakilerin eğer sigarayı bırakırlarsa ellerini nereye koyacaklarını bilemeyecekleri ve sigara içmeyi anımsatan işaretlerle nasıl başa çıkacaklarını bilemedikleri ile ilgili yaygın görüşü açıklamaktadır.

Sosyal etkiler nikotin kullanımını belirleyebilir. Bu etkinin yönü sigara içmek ya da içmemek doğrultusunda olabilir. Örneğin bazı toplumlarda sigara içmenin kınanması, belirli profesyonel gruplarda sigara içilmemesi beklentisinin bir kural haline gelmesi veya iş yerlerinde sigara içilmesinin serbest olmaması politikasının etkileri gibi... Bir tiryaki ile evli olmak, sosyo-ekonomik olarak düşük grupların bir parçası olmak gibi diğer faktörler ise sigara içmeye özendirebilir.

İnsanların sigara içmesi için psikolojik ve sosyal etkiler yeterince güçlü olmayabilir, fakat nikotinin önemli bir rol oynadığı görülür. İçiciler sigara içmenin stres kontrolüne yardım ettiğini düşünür; çoğunlukla bir içici olmayı, içici olmamaktan daha çekici bir kimlik bulur ve sigara alıp verme arkadaşlığını elde eder. Tüm bunlar bir tiryakinin sigarayı bırakmasını zorlaştırabilir.

ANIMSAYALIM: Davranış ritüellerinin tekrarlanması ve sigara kullanımının duygusal yönü, nikotin alımı için ikincil koşullanmaya neden olur. Sosyal etkiler de nikotin kullanımını belirleyebilir. Bu etkinin yönü sigara içmek ya da içmemek doğrultusunda olabilir.

Bütüncül olarak sigara bağımlığının bir arada çalışan bir dizi kuvveti barındırdığını görmeliyiz: 
   • Orta-beyinde nikotinin doyurucu etkisine dayalı bir alışkanlık 
   • Nikotinin orta beyin ve ilgili yapılarda modifiye edici etkisinden dolayı kazanılmış bir dürtü 
   • Eksikliğinin mutsuz edici etkilerinden kaçmak için bir ihtiyaç 
   • İçmeyi tetikleyen sosyal ve psikolojik faktörler
Bu kuvvetler, sigaraya sağlıksızca bir öncelik verilmesine neden olur ve içmeme isteğine kolayca baskın gelir. Çünkü bu kuvvetlerin bir kısmı içicinin kontrolü dışındadır ve güçlü bir iradesi olan insanları bile etkileyebilir. Dolayısıyla tiryakiliği sadece bir seçim olarak değerlendiremeyiz. Bu, sigara içmenin neden olduğu hastalıklar nedeniyle içicinin hayatını tehdit eden güdüsel sistemin psikolojik bir hastalığıdır ve ne büyük şans ki tedavi edilebilir.

ANIMSAYALIM: Sigara tiryakiliği alışkanlık, dürtü, ihtiyaç ve tetikleyici faktörler gibi bir dizi kuvveti barındırır. Tiryakiliği sadece bir seçim olarak değerlendiremeyiz. Bu, sigara içmenin neden olduğu hastalıklar nedeniyle içicinin hayatını tehdit eden güdüsel sistemin psikolojik bir hastalığıdır.

///
Nikotin alınmasının düzenlenmesi-kompensatuar içim

Tiryakiler sigaradan alınan nikotin miktarını dar sınırlar içinde düzenlemek konusunda güçlü bir eğilim gösterirler. Hem (yoksunluğu provoke edecek kadar) çok düşük hem de (yüksek doz nikotinin rahatsız edici etkilerine neden olacak kadar) çok yüksek nikotin alımından kaçınırlar. Bireylerde nikotin tercihleri sigara içmeye ilk başladıkları zamanda ortaya çıkar ve zamanla sabitlenir. 

Telafi edici bir nefes çekmek, bilinçaltı bir düzeyde çalışır ve nikotin alımının devamını sağlar. Dumandaki nikotin ve katran alımı yakından bağlantılıdır. Telafi edici içim, nikotinle aynı şekilde katran alımını sağlar ve düşük katranlı sigaradan kazanılacak potansiyel sağlık kazanımını önler. Benzer şekilde günlük içilen sigara sayısının azaltılmasıyla da telafi edici davranış oluşur. Sonuç olarak bu popüler strateji sağlık adına herhangi anlamlı bir yarar sağlanmasına engel olur.

Tütün yoksunluk semptomları ara verme, azaltma veya kullanımını sonlandırmayı takiben oluşan fiziksel ve mental değişikliklerdir. Sigara içmeyi kesmek genellikle bir dizi semptomu içeren bir yoksunluk sendromuna neden olur. Çoğu yoksunluk semptomu 2-4 haftadan fazla sürmez, dolayısıyla tiryakilere ilk 4 hafta boyunca destek vermek önemlidir.

///
Nikotin bağımlılığını bir başka yüzü: yoksunluk sendromu

Tütün yoksunluk semptomları ara verme, azalma veya kullanımını sonlandırmayı takiben oluşan fiziksel ve akli değişikliklerdir. Bu değişiklikler geçicidir ve uzun süreli tütün kullanımının fiziksel ve psikolojik adaptasyonunun (diğer bir değişle içicinin zihninde ve vücudunda nikotinin olmasına alışmasının) bir ürünüdür ve artık tütün kullanılmıyorsa bir alışma dönemine ihtiyaç vardır.

Sigara içmeyi kesmek genellikle bir dizi semptomu içeren bir yoksunluk sendromuna neden olur. Bu semptomların oluşması -özellikle sigara içme arzusu- bırakma denemesi sırasında, erken dönemde eskiye dönmeye neden olur. Fakat, çoğu yoksunluk semptomu 2-4 haftadan fazla sürmez, dolayısıyla tiryakilere ilk 4 hafta boyunca destek vermek önemlidir. Hastalar sigarayı bırakmanın neden olduğu semptomlar hakkında bilgilendirilebilir ve bu semptomların sigara içmemeleri şartıyla geçeceği konusunda emin olabilirler.

Bir tiryakinin zihni ve vücudu düzenli dozlarda nikotine alışmıştır. İçmeyi bıraktıkları zaman yoksunluk semptomlarını yaşadıkları kısa bir alışma dönemi geçirirler. Bıraktıktan sonra bir nefes bile çekmeme şartıyla bu belirtilerle başa çıkmak daha kolaylaşacak ve dört hafta içinde kaybolacaktır. 

Tütün koklamaktan veya enfiye çekmekten kaynaklanan yoksunluk semptomları çoğunlukla sigaranınkiyle benzerdir ama olasılıkla daha az şiddetlidir. Nikotin spreyi, sakız veya diyet oral nikotin ürünlerinden kaynaklı yoksunluk semptomlarının sigaranınkinden daha az şiddetli olduğu görülmektedir ve nikotin bandı kullanımının kesilmesinden sonra yoksunluk semptomu oluşumuna dair herhangi bir kanıt yoktur. 

Şiddetli arzu ve depresyon geriye dönme riskini daha da artırır. Geriye dönme riskinde artışın kilo alımıyla ilgili bir kanıt olmadığı gösterilmiştir, daha fazla kilo alınması geriye dönüş riskini azaltır.

Yoksunluk sendromlarıyla ilgili bir tiryakiye söyleneceklere örnek

Tütün yoksunluk semptomları ara verme, azalma veya kullanımını sonlandırmayı takiben oluşan fiziksel ve akli değişikliklerdir. Bu değişiklikler geçicidir ve uzun süreli tütün kullanımının fiziksel ve psikolojik adaptasyonunun bir ürünüdür. Fakat, çoğu yoksunluk semptomu 2-4 haftadan fazla sürmez.
Hastalar sigarayı bırakmanın neden olduğu semptomlar hakkında bilgilendirilebilir ve bu semptomların sigara içmemeleri şartıyla geçeceği konusunda emin olabilirler.

///
Sigara bırakılabilir mi?

Kronik, tekrarlayıcı bir hastalık olarak sigara kullanımı
Sigara bağımlılığı birçok kullanıcının, yokluğuyla uzun bir dönem, yıllarca hatta on yıllarca mücadele etmesi gereken kronik ve nüksedici bir durumdur. Başarılı girişimler için kullanımın sürmesine neden olan ve kesilmesini engelleyen bazı faktörlerle – kişisel, ailevi, sosyoekonomik ve farmakolojik-  mücadele edilmesi şarttır.
 
Sigara içme davranışı ve bırakma girişimleri
Sigara içiminin doğal süreci, adolesanlık döneminde düzenli içiciliğin başlaması ve ardından tekrarlayan bırakma girişimleri şeklinde olur.

Her yıl sigara içicilerinin dörtte üçüne yakını, birkaç gün içinde başarısız olan sigara bırakma girişiminde bulunur.

Genelde bırakma girişimlerinin %3’ünden azı başarıyla (12 aydan uzun süre sigara bırakma) sonuçlanır. Emziren anneler, küçük çocukların ebeveynleri ve sigara içmeyenlerin eşleri biraz daha başarılı olur. 

ANIMSAYALIM: Sigara bağımlılığı birçok kullanıcının, yokluğuyla uzun bir dönem, yıllarca hatta on yıllarca mücadele etmesi gereken kronik ve nüksedici bir durumdur.