110 Tütün Epidemiyolojisi

Tütün Epidemiyolojisi

Bu bölümde tütün ve sigara başta olmak üzere tütün ürünlerinin tarihçesini hatırlayacak, dünyadaki ve Türkiye’deki kullanım sıklığı, tüketimindeki değişim, sağlık üzerine etkileri ve pasif içiciliğin sıklığına dair çalışmalar gözden geçirilecektir.

Dersin hazırlanmasında faydalanılan kaynaklar
   1. Shafey O, Dolwick S, Guindon GE (eds). Tobacco Control Country Profiles 2003, American Cancer Society, Atlanta, GA, 2003.
   2. The GTSS Collaborative Group. A cross country comparison of exposure to secondhand smoke among youth. Tob. Control 2006;15;4-19
   3. Charlton A. Medicinal uses of tobacco in history. Journal of the Royal Society of Medicine. 2004. 97;292-96.
   4. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence.Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000
   5. Bilir et al. Smoking behaviour and attitudes (Turkey) Final report. Ankara 1997  
   6. Demir T. Sigara ve sigara bırakma tedavileri. Sayfa 1-16. 2005.   
   7. Bilgel N. Türkiye’de Sigara İçme yaygınlığı. Yazıyaz Dergisi, 2007. 
   8. Sağlık Bakanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Projesi, Hastalık Yükü Final Raporu, 2004
   9. Seydioğulları M. 2006 Türkiye Tütün ve Tütün Mamulleri Yıllığı. 
   10. Akçay Ş. Tütün kontrolü. Türk Toraks Derneği VI. Kış Okulu 2007. Sayfa 103-107.

///

Tütün dünyaya ne zaman yayıldı?

Kolomb ve adamları Amerika’ya ilk ayak bastıklarında yerliler kendilerine armağan olarak içmeleri için bir saz boruya sararak tütün uzatmışlar. Aslında bu saz borunun adı olan “tobacco” kelimesi, Kolomb tarafından tütün yapraklarını adlandırmak için kullanılmış ve tütün bitkisinin adı böylece ortaya çıkmıştır.

Sigara içme alışkanlığının çok eski çağlara dayandığı bilinmektedir. Ancak eski Dünya’ya ulaşması o kadar da eski değildir. Anavatanı tam olarak bilinmese de Antiller ve Orta Amerika olduğu düşünülmektedir. Nitekim M.Ö. 6000 yılı civarında Amerika’da şimdiki Meksika topraklarında bulunan Yukatan yarımadasında yaşayan Mayalar’da tütün tarımı yapıldığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Ayrıca, Kuzey Amerika’da da tütün kullanma şekillerine rastlanmıştır.

Ancak eski tarihlerde yaşayan insanların, dumanı keyif için kullandıklarına dair bir bulguya rastlanmamıştır. Tütün daha çok dinsel törenlerde, ayinlerde ve tedavi edici bir ajan olarak kullanılagelmiştir.

Kolomb ve adamları karşılaştıkları tütünün yerlilerce dezenfektan, yorgunluk giderici, göğüs ve baş ağrısı giderici, anestetik ajan ve kireçle karıştırılarak diş macunu olarak kullanıldığını fark etmişlerdir. Ayrıca, 1500 yılında Portekizli kâşif Cabral, Brezilya’da tütün bitkisinin ülserleşmiş abselerin, fistüllerin ve poliplerin tedavisinde kullanıldığını not etmiştir.

Kolomb gibi Yeni Dünya’ya yolculuk yapan Vespuci, Macellan, Cortez ve adamları da tütün kullanmaya başlamış ve bir süre sonra tiryakisi haline gelmişlerdir. Bu istilalardan geri döndüklerinde ise Avrupa tütün bitkisi ile tanışmıştır. 1518’de piskopos Romane Pane, tütün tohumunu Şarlken’e sunmuş ve bu tarihten itibaren İspanya’da tütün üretimine başlanmıştır.

1500’lü yıllarda başta İspanya olmak üzere Fransa’da da üretilmeye başlanan tütün, buradan İngiltere, Hollanda, Almanya, İsviçre, Avusturya, Hindistan ve Japonya’ya yayılmıştır.

1560 yılında, Fransa’nın Portekiz büyükelçisi Jean Nicot, tütün bitkisini Kraliçe’ye sunar. Bu bitkinin Kraliçe’nin baş ağrılarına iyi geldiği anlaşılınca, tütün sağlığa yararlı bitkiler sınıfına dâhil edilir ve yeni bir endüstrinin doğmasına yol açar.

1570 yılında botanikçi Charles Ettiene ile Jean Liebault, bir tarım kitabında, tütün bitkisine Jean Nicot’nun adından hareketle, Nicotiana adını verirler. Böylece tütün bitkisinin bilimsel adı Nikotiana, içeriği de nikotin olarak belirlenir.

O çağlarda her bitkinin tedavi amaçlı bir önemi olduğuna inanıldığı için Avrupa’da da tütün ilk başlarda süs bitkisi ve şifa amaçlı kullanılmıştır. Veba salgını sırasında, iyi geldiği düşünülerek kullanımı iyice yaygınlaşmıştır.

Ama zamanla keyif veren özelliği ön plana çıkmış, tütün ticareti karlı hale gelmiştir. Bunun yanı sıra, fuzuli harcama olarak görülmesi, kötü koku yayması ve sağlığa zararlı olduğu düşüncesiyle yasaklar konmaya başlanmıştır. 1600’lü yılların başında başta İngiltere olmak üzere çeşitli Avrupa ülkelerinde yasaklarla ve cezalarla önlenmeye çalışılmasına rağmen ortadan kaldırılamamıştır. Hatta hükümetler de tekeller kurup, tütünü gelir kaynağı yapma durumuna getirmişlerdir.

Başlangıçta elle sarılan sigaralar kullanılmış, 1800’lü yılların sonlarına doğru ilk sigara makineleri icat edilmiştir. Sigara sarma ve paketleme makinelerinin icat edilmesi, sigara içme alışkanlığının giderek artan biçimde yayılmasına neden olmuştur.

ANIMSAYALIM: Tütünün anavatanı Amerika’dır ve 1500lü yıllarda Avrupa’ya ve ardından Uzakdoğu’ya ulaşmıştır. 1600’lü yıllarda ise tütün, ticareti tapılan bir ürün haline gelmiştir.

///
Tütün Türkiye’ye ne zaman geldi?

Tütün bitkisi ülkemize ilk defa 1600’lü yılların hemen başında İngiliz ve Venedik’li tüccarlar tarafından getirilmiştir. Zamanla tütün içilmesine karşı Avrupa’da başlayan hareket, buraya da sıçramış, özellikle ahşap evlerin yoğun olduğu İstanbul’da yangınlara yol açması nedeniyle sigaraya karşı şiddetli yasaklar konmuş, ancak 1600’lü yılların ortalarında kullanılması tekrar serbest bırakılmıştır. Tütünden sağlanacak gelirin önemi anlaşılınca önce Rumeli’de daha sonra Anadolu’da devlet tekelinde tütün ekimine başlanmıştır.

1874 yılında tütün üretimi serbest bırakılmış, tütün kıyma imalâthanelerinin kurulmasına izin verilmiş ancak sigara yapımı devlet tekeli olarak korunmuştur. İlk sigara fabrikası İstanbul Cibali sigara fabrikasıdır. Bunu Adana, İzmir (Alsancak) ve Samsun sigara fabrikaları izlemiştir.

Cumhuriyet döneminde tütün serbestisi (Reji Şirketi) son bulmuş, 1930 yılında 1701 sayılı kanun ile tütün tekeli kurulmuş ve 10 Haziran 1938 tarihinde kabul edilen 3487 sayılı kanun ile sigara sanayi, tamamen devlet kesiminde kurulup gelişen bir sanayi durumuna gelmiştir. Adana, Bitlis, İstanbul Cibali, İstanbul Maltepe, İzmir, Malatya, Samsun ve Tokat sigara fabrikaları kurulmuştur. Sigara üretim ve pazarlaması 1986 yılından sonra devlet tekeli olmaktan çıkarılıp, serbest bırakılmıştır.

ANIMSAYALIM: Tütün 1600’lü yıllarda Türkiye’ye gelmiş ve tütün ürünlerinin üretimi 1986 yılına kadar TEKEL kontrolünde kalmıştır.

///
Tütün salgını dünyada ne durumda?

1880 yılında tütün sarma makinesinin icadı ile birlikte tütün, kâğıt şeritlere dökülerek, otomatik olarak biçimlendirilip sigara haline getirilmeye başlanmış ve dünyada sigaranın en yaygın tüketilen tütün ürünü haline gelmesine neden olmuştur. Sigara tüketimi 20. yüzyıldaki fabrikalaşma ile iyice hız kazanmış, özellikle 1920’den sonra reklâm kampanyaları sonrası iyice popülerlik kazanmıştır.

                        
                     1946 yılından bir reklam, “Doktorlar Camel İçiyor”

Günümüzde sigara küresel bir salgın haline gelmiştir. Dünyada her yıl 5500 milyar adet sigara üretilmektedir. Bugün 1.1 ile 1.3 milyar kişi sigara veya diğer tütün ürünlerini kullanmaktadır. Bu sayı, 15 yaş üstü dünya nüfusunun üçte birine denk gelmektedir ve bunun 2025 yılında 1.6 milyara, 2030 yılında ise 2 milyara ulaşması beklenmektedir. Dünya genelinde her gün 80.000-100.000 çocuğun sigara bağımlısı olduğu tahmin edilmektedir. Sigara içenlerin büyük kısmı gelişmekte olan ülkelerde yaşamakta (800 milyon) ve yine büyük kısmını (700 milyon) erkekler oluşturmaktadır.
///
Sigara salgını gelişmekte olan ülkelere yayılıyor

1998 verilerine göre Dünya'da en çok sigara tüketen ilk beş ülke Çin, ABD, Japonya, Rusya ve Endonezya’dır. Bu ülkeler içinde Çin, %90’ını erkeklerin oluşturduğu, 300 milyon kişi ile başı çekmektedir. Dünya çapında tüketilen sigaranın üçte biri Çin’de tüketilmektedir. Çin’de erkeklerin %63’ü, kadınların ise %4’ü sigara kullanmaktadır. 1970’lerden 1990’lara kadar Çin’de kişi başına tüketilen sigara miktarı %260 artmıştır. 1985’ten 1992’ye kadar gelişmiş ülkelerde sigara içme tüketimi %13 azalırken, aynı dönemde Çin’de %20 artmıştır.

Özellikle gelişmiş ülkelerde sigaranın yol açtığı zararların daha iyi kavranmasına yol açması ve daha iyi bir yaşam tarzı sürdürme isteğinin baskın olarak belirmesi nedeniyle, eğitim seviyesi ile sigara arasında ters bir ilişki ortaya çıkmıştır. ABD’de ise sigara içme sıklığı son 30 yılda dramatik bir şekilde azalmıştır. 1965’te erişkinlerin %42.2’si sigara içerken 1995’te bu oran %24.7’ye düşmüştür. Bugün 18 yaş üstü erişkin başına yıllık tüketilen sigara sayısı 58 adettir.

ANIMSAYALIM: Tütün tüketimi gelişmiş ülkelerde azalırken gelişmekte olan ülkelerde artmaktadır. Tütün salgını önce bağımlı erkeklerin, ardından bağımlı kadınların sayısında artış ve bunları takiben erkek ve kadınların sigaraya bağlı ölümlerin artışı ile karakterizedir.

Avrupa’da ise sigara içmenin 1920-1960 arası yükseldiği, sonrasında ise özellikle Kuzey ülkelerinin başta olduğu 12 Avrupa ülkesinde istikrarlı bir düşüş olduğu gözlenmiştir. Bu oran Güneydoğu ve Orta Avrupa ülkelerinde erkeklerde yüksek kadınlarda düşük iken, Kuzey ve Batı Avrupa’da ise her iki cinsiyette de düşmeye başlamıştır.

Aşağıdaki tabloda tütün epidemisinin dört aşaması görülmektedir. Bu grafik, bölgelerdeki cinsiyet, sigara içme sıklığı ve sigaranın yol açtığı ölümler göz önüne alınarak hazırlanmıştır. Ülkemiz bu tabloda erkeklerin kadınlara göre daha fazla sigara içtiği, sigara içme oranlarının artışının yavaşlamaya başladığı ve henüz sigaraya bağlı ölümlerin çok yükselmediği 3. Evre’nin başlangıç aşamasında yer almaktadır.

 

///
Özel gruplar: Gençler ve kadınlar arasında sigara salgını ne durumda?

Sigara ve kadınlar

Yirminci yüzyılın başlarında sigara içmek geleneksel bir erkek davranışı olarak kabul edilir ve kadınların içmesi hoş karşılanmazdı. Ancak 1. Dünya Savaşından sonra sigara içme sıklığı kadınlarda da yükselmeye başlamıştır. Bunda, sigaranın bir özgürlük sembolü gibi gösterilmesi ve kilo alımını engellediği gibi noktalar önemli etken olmuştur.
   
            Kadınlara yönelik "çok da eski tarihli olmayan" sigara reklamı örneği, "Boğazınızı korur"

1924’te kadınlarda sigara içme sıklığı yalnızca %6 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü, 2002’de elde edilen en son veriler ışığında gelişmiş ülkelerde erkeklerin %35’inin kadınların %22’sinin, gelişmekte olan ülkelerde ise erkeklerin %50’sinin kadınların ise %9’unun sigara içicisi olduğunu tahmin etmektedir. Genel olarak, sigara içme sıklığının gelişmiş ülkelerde azalmakta, gelişmekte olan ülkelerde ve kadınlarda artmaya başladığı görülmektedir.

Her ne kadar, sigara her iki cinsiyeti etkiliyor olsa da, kadınlarda depresyona yatkınlığı çok fazla artırması, kadınların sigarayı daha zor bırakıyor olması ve annelik ve doğurganlık fonksiyonlarının etkilenmesi nedeniyle çok daha büyük önem arz etmektedir.

Sigara ve gençler

Sigara epidemisinin en önemli noktalarından birisi, sigaraya başlama yaşıdır. Özellikle sigara reklamları, düşük fiyatlar, kolay erişebilme, arkadaş ve kardeşler arasında sigara içilmesi, imaj kaygıları gibi birçok etken sigaraya başlamayı tetiklemektedir.

Sigara içen gençlerin yaklaşık dörtte biri, ilk sigaralarını on yaşına gelmeden içmektedir. ABD’de sigara içenlerin %80’den fazlası, sigaraya 18 yaşından önce başlamaktadır. Bazı ülkelerde, lise öğrencileri arasında sigarayı deneme sıklığı %70.4 ile %78.0 arasında değişmektedir.

Sigara firmalarının önemle üzerinde durduğu bu yaş kuşağı, sigarayla mücadele eden kesimler için de ilk planda göz önünde tutulması gereken kesimdir.

///
Tütün mortalitesi: Gerçekten çok mu öldürüyor?

Sigaranın insan sağlığı üzerindeki etkilerini en iyi gösteren çalışma, Doll ve arkadaşları tarafından 1950-1960 yılları arasında İngiltere’deki hekimler üzerinde yapılan çalışmadır. Bu çalışma sonucunda, sigaranın başta akciğer kanseri olmak üzere yarattığı ölümcül rahatsızlıklar gösterilebilmiştir.
 
Tütün kullanımı çoğu sanayileşmiş ülkede azalmakla birlikte, bağımlılık gelişmekte olan ülkelere doğru yayılmaktadır. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında, gelişmiş ülkelerde orta yaş (39-65) erkeklerdeki yaklaşık 65 milyon ölüm sigaraya bağlı gelişmiştir. Bu yaş grubu beklenen yaşam süresinde ortalama 20 yıl kaybetmiştir.
 
Bugün her on saniyede bir kişi tütün ürünlerinin kullanımına bağlı olarak ölmektedir.
Yılda yaklaşık 5 milyon kişi sigaraya bağlı nedenlerle hayatını kaybetmiştir ve bu sayının 2020 yılında iki katına çıkacağı ve bunların büyük çoğunluğunun gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşeceği tahmin edilmektedir. Şöyle ki, 2000 yılında sigaraya bağlı ölümlerin yarısı gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmişken, 2030 yılında ölümlerin %70’inin gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşeceği tahmin edilmektedir.
 
Yalnızca Çin’de her yıl 750 bin kişi sigaraya bağlı nedenlerle ölmektedir. Ayrıca, Latin Amerika’da her yıl 150 bin kişi, Rusya’da ise 280 bin kişi sigaraya bağlı nedenlerle ölmektedir.

///

Türkiye’de tütün salgını ne durumda?

Osmanlı toplumu tütün ile ilk kez 1601 yılında İngiliz ve Venedikli tüccarların tütünü İstanbul’a getirmesi ile tanıştı. 1607 yılında tütün tüketiminin serbest bırakılması, beraberinde hem tütün sanayini hem de kaçakçılığı hızla artırmıştır.

Bugün, ülkemizin de yer aldığı bölge, dünya tütün tüketiminde birinci sırada yer almaktadır. Türkiye, sigara tüketiminde Avrupa’da Yunanistan’dan sonra ikinci, dünyada ise ilk 10 ülke arasındadır ve yaklaşık her iki yetişkinden biri sigara içmektedir. 2001 yılında dünyadaki sigaraların %2’si, bölgedeki sigaraların ise %14’ü ülkemizde tüketilmiştir.

Türkiye’de de diğer gelişmekte olan ülkelere benzer şekilde sigara tüketimi artmaktadır. Ülkemizdeki sigara tüketimi son 30 yılda katlanarak artmıştır. 1999 yılındaki toplam tüketim 1970 yılındaki tüketimin 3 katıdır. Bundan başka 1970-1999 arasında kişi başı tüketimin de artış göstermiş olması dikkat çekicidir.

Ancak, belki de en can sıkıcı noktalardan biri, sigaraya başlama yaşının giderek düşmesidir. Bugün sigara içenlerin çoğu 12 yaş veya daha öncesinde başlamaktadır.

Aşağıdaki şekilde 1960’lardan 2000’lere kadar Türkiye’deki toplam sigara tüketimi ve 15 yaş üstü nüfus arasında tüketilen sigara paketi miktarını göstermektedir. Görüleceği üzere, 1970’lerde 40 binin altında olan toplam tüketim miktarı günümüzde 120 bine, 15 yaş üstünde tüketilen sigara paketi miktarı ise 90 paketten 120 pakete çıkmıştır.

ANIMSAYALIM: Türkiye’de hem kişi başı, hem de toplam tütün tüketimi artmıştır. 1970’lerde 40 bin tonun altında olan toplam tütün tüketim miktarı günümüzde 120 bine, 15 yaş üstünde tüketilen sigara paketi miktarı ise yılda ortalama 90 paketten, 120 pakete çıkmıştır.

///
Türkiye’de sigara içme sıklığı ne durumda?

Türkiye'de yaklaşık 17 milyon kişi sigara bağımlısıdır ve her yıl 100.000 kişi sigaraya bağlı nedenlerle zamansız olarak hayatlarını kaybetmektedir. Sigara içme sıklığı üzerine yapılan ulusal düzeyde çalışmalar oldukça azdır. Sağlık Bakanlığı bu eksikliği ulusal düzeyde düzenli olarak yürütülen araştırmalarda sigara içimi ile ilgili soruların eklenmesiyle aşmaya çalışmaktadır. Sezer ve arkadaşlarının 1983 yılında orta dereceli okul öğrencileri arasında yaptığı çalışmada, erkeklerin %34.1’inin kadınların ise %14.9’unun sigara içicisi olduğu bulunmuştur. Bilir ve arkadaşlarının yine 1983’te yüksek öğretim öğrencileri arasında yaptığı bir çalışmada ise erkeklerin %56.9’unun kadınların ise %41.1’inin sigara içtiği bulunmuş.

Sağlık Bakanlığı tarafından 1988 yılında yapılan PİAR araştırması, 15 yaş üstü nüfusta sigara içme sıklığını erkeklerde %62.8, kadınlarda %24.3’ünün ve ortalama %43.6 olarak tespit etmiştir. 1993 yılında yapılan bir diğer geniş çaplı çalışma ise, 20 yaş üzeri erkeklerde sigara içme sıklığının %57.8, kadınlarda %13.5 ve ortalama %33.6 olduğunu göstermiştir.

Sigara içme sıklığının mesleklere göre dağılımına bakıldığında çok daha vahim sonuçlarla karşı karşıya kalmaktayız. Yapılan çalışmalar, gazeteciler arasında sigara içme sıklığının %64 ile en yüksek olduğunu, bu meslek grubunu %51 ile öğretmenlerin, %44 ile doktorların %27 ile politikacıların takip ettiğini göstermektedir.

Bu durum, öğrenciler, hastalar ve topluluklar için genel bir rol modeli olan bu meslek gruplarının sigara içme konusunda yol gösterici olmalarının yanı sıra, sigara karşıtı kampanyalarda aynı zamanda ana hedef grupları haline geldiklerinin de göstergesidir.

Aynı çalışma, annelerin ise %30’unun sigara içtiğini ve gelir durumu yükseldikçe içme sıklığının arttığını da göstermektedir. Bu çalışmada elde edilen en ilginç sonuç ise, dünyada eğitim durumu ile sigara içme sıklığı ters orantılı gelişirken, Türkiye’de tam tersine, eğitim durumu yükseldikçe sigara içme sıklığının da arttığı sonucunun elde edilmiş olmasıdır.

Sigara bağımlılığını tedavi ettiğimizde ne değişecek?
Ülkemizde her yıl 100.000 insanımız sigaraya bağlı hastalıklardan hayatını kaybetmektedir. Bu sayının 2030 yılında 240.000 kişiye ulaşacağı tahmin edilmektedir. Sigara bırakma tedavileri ile bu sayıları azaltmak mümkündür.
///
Sigaranın diğer yüzü: Çevresel tütün dumanına maruziyet ve pasif içicilik gerçekten önemli bir sorun mu?

Sigara içmeyenler içenlere göre sigara dumanına karşı daha hassastır. Çevresel tütün dumanı iki tür dumandan oluşur.
   1. Yanan bir sigaranın ucundan çıkan ve pasif içicilerin en çok maruz kaldıkları duman ve 
   2. Sigara içenin nefesiyle ortaya çıkan duman

Sigara ucundan çıkan duman solunan dumandan daha toksiktir.
 
Pasif içicilik kişinin sigara içmediği halde, tütün dumanına ve içindeki zehirli kimyasallara maruz kalmasını anlatan bir terimdir. Toplumda çevresel tütün dumanına maruziyet oldukça yaygındır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda gençlerin %82’sinin evlerinde çevresel tütün dumanına maruz kaldıkları belirlenmiştir.

Rakamlarla pasif içicilik ve çevresel sigara dumanı
 
Türkiye’de okul çağındaki gençlerin;
   •  Evlerinde %82’si   
   •  Ev dışında %86’sı sigara dumanına maruz kalmaktadır 
   •  %60’ının anne ya da babasından en az biri ve 
   •  %5’inin en yakın arkadaşları sigara içmektedir.  
   •  Türkiye’de öğretmenlerin %50’si sigara içmektedir. Sigara içen öğretmenlerin %81’i okulda ve %68’i de öğrencilerinin önünde sigara içmektedir.
   •  Dünyada 700 milyona yakın çocuk sigara dumanına maruz kalmaktadır.
   •  Sigaradan çıkan duman havayı bir arabadan 10 kat daha fazla kirletmektedir.
   •  Sigara dumanının sadece kokusunu gidermek için normalin 100 katı havalandırma gereklidir, sigara dumanındaki zehirler için ise daha da fazla.
   •  Pasif içicilerin kalp hastalığına bağlı ölüm oranı %30 daha fazladır.
   •  Sigara dumanı meme kanserine yol açan 20’den fazla madde içermektedir.
   •  Pasif içicilerin meme kanserine yakalanma riski %70 daha fazladır.
   •  Eşi sigara içen birisinin akciğer kanserine yakalanma riski %30 daha fazladır.
   

ANIMSAYALIM: Evde, okulda, işyerinde, lokantada… Hemen her yerde çevresel tütün dumanına maruziyet devam etmektedir.